Frage an die andern Pharmazeuten

Folgendes Problem:

Wir haben einen Kunden, der Cymbalta Kapseln bekommt und dabei ist (zusammen mit dem Arzt) abzubauen.

Wir sollen jetzt Kapseln mit 10 mg Duloxetin herstellen, da es in der Schweiz nur 30mg und 60mg Kapseln davon gibt.

Das Problem ist, dass das Duloxetin säurelabil ist. Demnach muss die Form (Magen-)säure-resistent sein. So wie es aussieht, sind die Kapseln, die es im Handel gibt nicht nur magensäureresistente Kapseln, sondern innen in Pellet-form, wobei die Pellets selber magensäureresistent überzogen sind. Einfach reicht wohl nicht? Und die Firma sagt, dass der Wirkstoff innerhalb nicht gleichmässig verteilt ist … mit Pellets abzählen ist es also nicht getan.

Irgendwelche Ideen?

Die Reduktion auf 20mg haben wir hinbekommen, indem wir von Deutschland ein Fertigprodukt importiert haben, das 20mg enthält.

Aber was jetzt? Irgendwelche Ideen?

Interessant finde ich persönlich ja, dass gerade Cymbalta zu den Produkten gehört, die man nicht abrupt absetzen, sondern ausschleichen sollte (wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen) … wie macht man das denn praktisch sonst?

46 Antworten auf „Frage an die andern Pharmazeuten

  1. pellets zermörsern und dann hälftig in magensaftresistente kapseln packen? oder wie siehts denn bei dem deutschen Präparat mit der Verteilung in der Kapsel aus, kann man da vielleicht abzählen?

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    1. Aber wenn man die Pellest mörsert ist die magensäureresistenz weg. Und – so ich weiss – sind die magensäureresistenten Kapseln, die ich für die Apotheke auftreiben könnte nicht so gut resistent, wie sie sein sollten.
      Plus: nach einigen Infos auf dem Netz ist Duloxetin nicht nur säurelabil sondern baut sich in toxische Stoffe ab.
      Das mit dem deutschen Produkt müsste ich mal anfragen.

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      1. Magensaftresistente Kapseln funktionieren in der Tat nicht so gut, wie man sich das erhofft. Das würde ich nicht tun.

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  2. Die Firma sagt, dass der Wirkstoff nicht gleichmäßig verteilt ist? Das find ich ja per se schon einmal ziemlich gruselig, wenn das nichtmal die industrielle Fertigung hinbekommt… D.h. wenn ich nicht von ner gleichmäßigen Verteilung in den Pellets ausgehen kann, kann ich auch nicht von ner gleichmäßigen Verteilung in den Kapseln ausgehen?? Die werden ja kaum bei der Pelletherstellung immer nur den Wirkstoff für eine Kapsel verwenden.

    Mir fehlen leider gerade die Quellen zum Nachschauen, was hätte denn Duloxetin für ne Halbwertszeit? Also wäre 20mg alle zwei Tage z.B. auch ne Option?
    Also außer dem Arzt die abgezählten Pellets (ja super, die Arbeit macht man sich doch gern) mit eventuellen geringen täglichen Wirkstoffschwankungen anzubieten, fällt mir sonst auch nichts mehr ein.. Ansonsten ist google sich nicht ganz sicher, ob es in den USA nicht eventuell 10mg-Dosierungen gibt, aber wie gesagt, dafür fehlt mir grade adäquates Nachschlagewerk…

    „Unmögliches wird sofort erledigt, Wunder dauern etwas länger.“ Sollte der Leitspruch der Apotheken sein, find ich..

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  3. Beim Cymbalta sind nur die Pellets magensaftresistent ummantelt, die kapseln selber sind ganz gewöhnliche coni snap ohne Lack.
    Das die pellets so heterogen sein sollen kann ich mir ehrlich gesagt kaum vorstellen, hast du mal Pellets ausgewogen? Die Hypromelloseschicht sollte ja recht gleichmäßig sein.

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      1. Stimmt schon aber irgendwie müssen die die Dinger ja auch herstellen und wie das gehen soll wenn sie nicht wenigstens annähernd homogene Teilchen haben erschließt sich mir grad nicht… die werden ja auch nicht schätzen hoff ich.

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        1. Wahrscheinlich sind genug drin, daß das Gesetz der großen Zahl bei der 20-mg-Packung dafür sorgt, daß die Gesamtmenge je Kapsel im akzeptablen Rahmen verteilt ist.

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          1. Das Granulat für die herstellung muss ja nach Vorschrift schon eine akzeptable Homogenität aufweisen; vermutlich stecken hinter der Aussage also rechtliche Gründe.

            Das wirft auch die Frage auf: Wenn die Firma das verneint, kann die Apotheke es sich erlauben rechtlich das Risiko zu tragen?

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  4. ich würde die magensaftresistenten pellets nehmen und per analysenwaage auswiegen, die coatingdicke mag nicht homogen sein, aber zum einen mittelt sich das über die menge der pellets raus und zum anderen erreicht duloxetin eh erst nach 3 tagen seine steady-state-plasmaspiegel, wodurch die bisschen zu hohe gabe am ersten tag durch die bisschen zu niedrige gabe am zweiten tag ausgeglichen werden kann (annahme: 20mg tabletten wurden auf zwei dosen geteilt, alternativ 30 mg auf drei dosen teilen – haut immernoch gut hin).
    eine andere gangbare option wäre, dass man mit einer woche therapie-überlapp zu fluoxetin wechselt und das dann absetzt, was leichter geht wegen der extrem langen halbwertszeit…
    (hier einige infos, die zumindest gedankenanstoßend sind: )

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    1. hier hab ich noch den link zu einem auszug aus dem NRF, einem rezepturformularium (ich weiß nicht, ob man das bei euch kennt), wo es um die dosisreduktion von omeprazol-pellets geht, galenisch kommt das ja aufs gleiche raus… demnach wäre auch eine frische suspension in apfelsaft (oder anderen leicht sauren getränken) denkbar, wobei dann die hälfte getrunken wird, die andere hälfte verworfen (woanders habe ich gelesen, dass die cymbalta pellets in lösung dann auch so nach 2 h den geist aufgeben)… auch noch andere optionen sind aufgelistet, vielleicht hilft dir das ja:

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    2. Hab gerade überlegt, was ist statistisch besser eine 20mg Dosis in zwei 10mg oder eine 30mg in Dosis in drei 10mg. Oder mehrere 20mg oder 30mg zusammenschütten und dann mehrere 10mg Dosen draus machen.

      Was sicher bei den ersten beiden Varianten Empfehlenswert ist, das ganye in ein Dosette zugeben so dass die Ursprungsdosen jeweils an aufeinander folgenden Tagen eingenommen werden.. Also Mo Di Mi, Dosen 1a 1b und 1c von Urspurngs Dosisis 1. Dan Do Fr Sa 2a, 2b, und 2c von Ursprungsdosis 2. usw.

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      1. Mein Gefühl sagt mir, dass die 20mg zu 10mg Variante die beste ist, da sie zur geringsten Varianz führt. In etwa das gleiche Prinzip, warum man bei einer Tombola eher den Erwartungswert wenn man nur Lose eine Farbe kauft.

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  5. Hi ich bin Laie und finde deinen Blog eigentlich ganz gut. Nur jetzt bei dem Artikel hab ich ein Problem. Ich hab keine Ahnung was Cymbalta ist. Wäre nett, wenn mir mal einer sagen könnte was das ist.

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    1. Cymbalta ist ein Antidepressivum mit dem Wirkstoff Duloxetin, welcher nur langsam graduell abgesetzt werden sollte.

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    2. Duloxetin ist ein Arzneimittel das für verschiedene Zwecke eingesetzt wird, u.a. als Antidepressivum/Angstlöser oder bei Missempfindungen der Nerven in Folge von Diabetes.
      Es sollte nicht einfach abgesetzt werden, sondern wird im Idealfall ausgeschlichen, also schrittweise reduziert werden

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    3. Hallo A.F. – tut mir leid wegen dem Problem. Das hier ist der (seltene) Fall, wo ich meinen Blog missbrauche, um ein akutes pharmazeutisches Problem (hoffentlich) zu lösen.
      Aber Danke für’s fragen!

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      1. Und ich danke für die vielen Antworten, auch wenn ich in den letzten Tagen nicht zum lesen gekommen bin.

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  6. Der nahe unserer Apotheke niedergelassene Neurologe baut, wenn die 20 mg Dosierung erreicht ist Cymbaltafreie Tage ein.

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  7. Ich hatte jetzt auch eine zeitliche Staffelung (und Auseinanderziehung) der 20mg-Einzeldosen vorgeschlagen. Eleminations-Halbwertszeit (oral) 8-17h, im Mittel 12h; maximale Plasmakonzentration nach Gabe: 6h. Verteilung: ca. 96% an Plasmaproteine gebunden.

    Ansonsten fiel mir ein Fertig-Set zur msr-Kapsel-Herstellung ein, aber das ist beim Zentrallabor der deutschen Apotheker damals durchgefallen. siehe hier:

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  8. Hallo Pharmama,

    vorweg: ich bin auch nur (interessierte und minimal vorgebildete Laiin).
    Als ich Venlafaxin ausgeschlichen habe, habe ich die kleinste in Deutschland erhältliche Dosierung geöffnet. Darin sind keine Pellets (das sind doch die ganz kleinen Kügelchen?), sondern 2 eher kugelige „Tabletten“ (mir fällt grad der Begriff dieser Darreichungsform nicht ein).
    Ich bin damit sehr gut gefahren und falls es da eine ungleichmäßige Wirkstoffverteilung gegeben haben sollte, hab ich das nicht bemerkt.
    Bei Pellets denke ich – gesunder Menschenverstand – dass sich das einigermaßen ausgleicht. Und auf 0,5 mg hoch oder runter kommt’s doch bei 10 mg nicht an, oder?

    Liebe Grüße, Chris

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  9. Was sagt denn Lilly zur Dosisreduktion? Die sollten ja ne Lösung anbieten, oder vielleicht 10mg Formen im Ausland haben.
    Ich wär sonst glaub ich auch in Absprache mit dem Arzt zur „Halbierung“ der 20/30mg Kapseln in neue Kapseln übergegangen. Einfach nach Gewicht. Ein bisschen müßig, aber vielleicht machbar. Der Magenschutz scheint ja (wenn ich das in den Fachinfos Yentreve/Cymbalta richtig lese) nur bei den Pellets gegeben zu sein. Und dann wird die Dosisschwankung auch nicht größer sein als sonst, wenn die nicht gleichförmig sind.

    Oder die Zeitintervalle vergrößern, was für den Patienten kompliziert werden kann. Und vermutlich ne schöne Rechenaufgabe für Pharmakokinetik in der Uni gewesen wäre *schauder*

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  10. ganz grundsätzlich sollte man in solchen fällen den hersteller peinlich befragen, in welchen darreichungsformen und stärken das präparat international auf dem markt ist, und warum diese auskunft braucht.
    wenn das marketing auf zack ist, dann hat es dafür eine lösung parat, weiss entweder wie man teilt bzw. teilen kann, oder es wird dabei behilflich sein aus einem anderen land die entsprechende ware zu bekommen.
    zumindest sollte das so funtionieren. man kann ja ein wenig nachhelfen mit „der sehr gut besuchte und hoch rekommendierte facharzt xyz hier um die ecke hat abc verschrieben, und jetzt folgendes problem – ich habe mit ihm vereinbart dass ich mich darum kümmere und ihm dann rückmeldung mache“.
    was den facharzt betrifft, wundere ick mir hingegen, dass er sich sowas nicht vorher überlegt hat. SO neu ist cymbalta ja jetzt auch wieder nicht (und das problem erst recht nicht).

    manchmal entstehen solche probleme durch die post-marketing-surveillance studies: erst wird eine unmenge von stärken und darreichungsformen zugelassen, und wenn dann von irgendwas nicht genug verschrieben wird, dann werden diese stärken und formen der reihe nach wieder vom markt genommen. teilweise ist es auch so, dass die krankenkassen nur bestimmte stärken übernehmen, damit haben die restlichen dann auch keine überlebenschance.

    im zweifelsfall könnte man tatsächlich – nach rücksprache mit dem arzt – versuchen eine halbwegs genaue teilung hinzubekommen und den rest ggfls. einfach verwerfen. kommt darauf an was der hersteller sagt.

    gruselig ist sowas übrigens gar nicht, das ist bei den meisten medikamenten so dass man einen soll-inhalt von akkurat X hat, und einen ist-inhalt von minusirgendwas. es kommt einfach darauf an in welchem medium der wirkstoff beinhaltet ist und wie gross die spanne sein darf, ohne den patienten auch nur im geringsten zu gefährden. wenn man dann allerdings teilen muss, wird es ein wenig kompliziert, aber da ist dann eben auch die halbwertszeit massgeblich für die entscheidung.

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  11. Ich würde in diesem Fall auch mal die Med.Wis. Von Lilly anrufen, die haben i.d.R. Ganz gute Ahnung. Ansonsten Kapselinhalt halbieren oder jeden zweiten Tag nehmen. In Flüssigkeit suspendieren und nur die Hälfte trinken klappt ja auch nur, wenn die Suspension ausreichend lange in selbiger bleibt. Beim Preis von Cymbalta ist das auch eine recht teure
    Lösung….. Verrat uns mal, was Eure Lösung war!

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  12. Ich, w, 31 J. bin PTA und selbst Cymbalta-„Nutzerin“ :o)

    Die Absetzsymptome (eigene Erfahrung) durch Antidepressiva-„Entzug“ können wirklich sehr unangenehm werden. Eine wohlüberlegter Plan ist unheimlich wichtig.
    Generell sind Cymbalta u. Venflafaxin aufgrund der Pellets innerhalb der Kapsel schwierig zu reduzieren. Bei Antidepressiva ist eine Reduktion von 10% sinnvoll, was in diesem Fall kaum funktioniert (bei Citalopram z.B. gehts wunderbar). Was funktionieren könnte, ist eine tageweise Gabe mit Reduktion-sprich eine Gabe Cymbalta aller zwei Tage, dann aller drei Tage usw.
    Mein Versuch war das wöchentliche Entfernen einiger Pellets…hat einigermaßen gut geklappt.

    Ein anderer Plan wäre der gleichzeitige Umstieg auf ein anderes AD, um die Absetzsymptome zu deckeln…bspw. mit einem SSRI (z.B. in Tropfenform á la Opipramol, Citalopram etc). Empfehlenswert ist dann aber ein klinischer Aufenthalt.

    Eine Hilfe zum Absetzen von AD könnte Promethazin oder Lyrica sein.

    Viele Grüße und viel Erfolg beim Tüfteln,
    Desiree

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      1. Ich hatte mal Venlafaxin. Da war mir selbst beim reduzieren schlecht und ich hatte starken Schwindel. Das habe ich dann nur mit einem Medikament gegen Schwindel überstanden. Schön war das wirklich nicht.

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  13. Wären Zäpfchen eine Option? Wir stellen manchmal Zäpfchen aus Kapseln mit magensaftresistentem Wirkstoff her (dafür werden die Pellets gemörsert und ausgewogen) und der wird auch aufgenommen so. Allerdings habe ich keine Ahnung ob Duloxetin so resorbiert würde.

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    1. Der Wirkstoff ist jedenfalls sehr unpolar, sollte also nicht an den Schleimhäuten hängen bleiben. Ob er sich umgekehrt auch zufriedenstellend aus dem Hartfett löst?
      Nun, ich würds an dieser Stelle nicht ausprobieren wollen.
      Entweder über eine Zeitpause ausschleichen (Man muss sich ja auch nicht sklavisch an 1xtäglich halten, sondern kann den ‚Tag‘ auf 28 oder 30 Stunden verlängern) oder bei den (angeblich) ungleich verteilten Pellets auch mit großen Zahlen spielen. Das mittelt sich im Zweifel genauso gut aus – wenns nicht eh nur FUD des Herstellers ist (der ja für nix garantieren will).

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    2. Ich sehe bei Zäpfchen das Problem, dass man nicht weiß, welche Dosis man dort geben muss. 10 mg oral kann gleichbedeutend sein mit 10 mg rektal. Es kann aber auch die doppelte Menge sein (wie bei Paracetamol: 500 mg oral etwa gleich mit 1000 mg rektal) oder auch nur die Hälfte sein.
      Völlig andere Art der Resorption.

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      1. Das ist eh klar, ja. Ich hätte auf jeden Fall noch beim Hersteller und/oder beim ZL nachgefragt. Wenn es da keinerlei Erfahrung damit gibt, funktioniert das natürlich nicht. In unserem Fall ist es ein relativ breit angewandter Wirkstoff und es gab entsprechend Vorschriften.

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  14. Primär würde ich – wie Kelef und Aponette auch schreiben – bei Lilly anrufen und mich direkt zu Med.Wiss. durchstellen lassen. Vielleicht haben die ne Lösung parat. Lass Dir die Auskunft schriftlich geben, falls das möglich ist, um Dich abzusichern. Lass Dir am besten noch Freisetzungsprofile aus dem „Dossier“ schicken (nicht die bunten Bilder aus den Prospekten, sondern die Freisetzungsprofile, wie sie im Zulassungsantrag stehen).

    Hilfsweise kannst Du einen deutschen Kollegen fragen, ob er in der Lauer-Taxe (im internationalen Teil) nach einem Produkt aus dem Ausland schauen kann, welches den Wirkstoff in einer 10 mg Dosierung enthält. Du kannst auch mal den Online-Zugang auf ausprobieren. Ich hatte mir mal dort vor einigen Jahren einen kostenlosen Zugang zum Onlinetesten der Lauertaxe beantragt (30 Tage) beantragt und dann erklärt, dass ich das Ding nicht in ein kostenpflichtiges Abo umwandeln will. Ich weiß aber nicht, ob diese Möglichkeit noch besteht.

    Dass der Wirkstoff innerhalb der Pellets nicht gleichmässig verteilt ist, finde ich unproblematisch, sofern die Kapseln selbst diesselbe Menge an Wirkstoff enthalten (Frage: Ist der Wirkstoff retardiert? Das würde die ungleichmässige Verteilung in den Pellets erklären).

    Zur Herstellung:
    Könnte man nicht hergehen und bei einer Herstellung von 30 Kapseln zu 10 mg den Inhalt von 15 Kapseln zu 20 mg entnehmen? Weitere 15 Kapseln werden geöffnet und der Inhalt verworfen. Anschließend mischt Du den Inhalt von 15 Kapseln mit der Standard-Mannitolmischung für Kapseln und verteilst diese Mischung auf 30 Kapseln. Anschließend werden die restlichen Kapseln mit der Mannitolstandardmischung (ohne weiteren Wirkstoff) ausgestrichen. Jetzt hast Du die adequate Menge an Wirkstoff in den Kapseln, allerdings inhomogen verteilt.
    Daher schüttelst Du den Inhalt aller Kapseln aus, homogenisierst diesen vorsichtig in der Fantaschale (nicht reiben) und verteilst den Inhalt wieder homogen auf 30 Kapseln.
    Abhängig von der Größe der Pellets sollte man damit einigermassen Kapseln hinbekommen, welche eine gleichförmige Wirkstoffverteilung haben.

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    1. Das mit dem „vermischen ohne Schütteln“ ist schwierig, da bei Teilchen unterschiedlicher Größe unter Erschütterungen ein Entmischungsprozess einsetzt. Aus keinem anderen Grund granuliert man ja auch Pulver vor der Verpressung zu Tabletten…

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  15. Ich denke, benny clanners Vorschlag mit der Waage ist der beste. Natürlich wird sich die Firma nicht aus dem Fenster lehnen und zum eigenmächtigen Weiterverarbeiten eines FAM raten. Aber egal, ob das Produkt in der Firma volumen- oder massedosiert wird in die Kapseln: eine homogene Wirkstoffverteilung im Granulat ist Voraussetzung. Das müssen die also können. Wüsste sonst nicht, wie das verarbeitungstechnisch bewerkstelligt werden sollte.
    Davon abgesehen handelt es sich auch weder um ein Herzglycosid noch ein Hormon (falls jemand wegen der Dosiergenauigkeit Bedenken hat). Bei sorgfältigem Arbeiten wird dem Patienten kein Schaden enstehen.

    Viel Erfolg!

    (Eva, Doktorandin der pharmazeutischen Technologie im Endstadium)

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    1. Achso, Zäpfchen finde ich wegen der Temperatureinwirkung bei der Verarbeitung ungünstig. Man weiss ja nicht, ob der WS labil ist.

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    2. wenn die firma zum weiterverarbeiten rät, heisst das nicht, dass sie sich aus dem fenster lehnt, sondern dass sie einen weg gefunden hat für diffizile fälle.

      das kann durchaus schon im vorfeld geklärt werden, wenn, wie von mir beschrieben, bei präparaten die ein- oder ausschleichend dosiert werden müssen die „kleinen“ stärken irgendwann nicht mehr produziert werden.
      darum meinte ich eben: einfach fragen in solchen fällen, vielleicht liegt bei der firma das „fertige“ rezept schon parat. so exotisch ist das problem ja nicht bei derartigen medikamenten.

      persönlich kenne ich sogar einige fälle, in denen bei aufgelassenen präparaten die herstellungsvorschrift an ausgewählte apotheken gegeben wurde, um die weiterversorgung besonderer (meist sehr alter und problematischer, lange auf ein präparat eingestellter) patienten zu gewährleisten.

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  16. ich hab letztes jahr cymbalta abgesetzt und hatte selbst 2 monate nachdem ich auf 0 war noch schwindel und übelste depressive verstörungen mit selbstmordgedanken, die person tut mir jetzt schon leid

    ich habs einfach mit den pellets und feinwage gemacht und keine unterschiede an den tagen gemerkt da die nebenwikrungen so oder so schon übel waren

    cymbalta macht auch bereits wenn man es einen tag nicht nimmt nachmittags/abends bösen entzug daher scheidet denke ich das auslassen eines tages aus

    wünsche der person viel erfolg und durchhaltevermögen

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  17. Ich möchte einmal einen ganz anderen Gedanken in die Diskussion einbringen.
    Cymbalta habe ich noch nicht abgesetzt, sehrwohl aber zwei Neuroleptika.
    Gutes Mittel – mit dem das Absetzen dann nach mehreren Versuchen auch gelang – war zum einen eben medifreie Tage einzuführen (z.B. 2 Tage nehmen und 1 Tag nicht – dann verkürzen auf täglichen Wechsel).
    Die Absetzsymptome liesen sich prima abfangen mit Atosiltropfen auf Bedarf. Meine Psychiaterin hatte mir erklärt, dass ich je nach Symptomen die Tropfenanzahl variieren könne. 5 / 10 / 15 oder auch in anderen Abstufungen.
    Das hat super funktioniert!

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  18. Ich habe Duloxetin über mehrere Monate genommen und ohne Probleme von 20mg auf 0mg abgesetzt. Ähnliche Erfahrungen beim Absetzen von Venlafaxin und Citalopram.
    Auch wenn bei Antidepressiva grundsätzlich langsam abgesetzt werden sollte: von der kleinsten Wirkstoffportion im Handel kann man erfahrungsgemäß ohne Probleme auf null gehen.

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  19. Ach ja, in der internationalen Datenbank der Lauer-Taxe hatte ich auch geschaut. Konnte kein Produkt mit 10mg finden…

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  20. Also ich kann zwar nichts konkret zu Cymbalta sagen. Allerdings habe ich bevor ich zu Citalopram gewechselt habe, Sertralin 50 mg genommen.
    Da wurde auch immer gesagt, ich soll das bloß nicht radikal absetzen. Ich habs dann in einem Anfall von Verzweiflung doch getan.
    Und passiert ist: gar nichts.
    Nur mal so am Rande. Evtl. kann man es ja doch ab der 20 mg Dosis sofort abgesetzt werden?

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  21. Also hier nochmals die Pressemeldung: Es gibt derzeit für Apotheken keine realistische gangbare Lösung, magensaftresistente Kapseln herzustellen…

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  22. Und gibt es nun eine antwort dazu? 60 mg sind bei mir zu wenig 90 mg zuviel. Deswegen nehme ich eine 60 und eine 30 teile ich, was sehr nervt mit den kügelchen??

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