Von der guten zur schlechten Apothekerin in ein paar Stunden

Wann bin ich eine gute Apothekerin? Die Meinungen da gehen sicher auseinander, wann und wen man fragt.

Das richtige Medikament in der richtigen Dosierung dem richtigen Patienten. So steht es in der Jobbeschreibung. Und das ist auch das, womit wir in der Apotheke (unter anderem) unser Geld verdienen: Medikamente abgeben und verkaufen.

Also … sollte es zu denken geben, wenn wir das einmal nicht machen. Oder?

Statt dessen bin ich für den Patienten (oder Angehörigen) die böse Apothekerin, weil ich etwas nicht abgebe.

So wie letztens. Abends nach 6 Uhr kommt der Mann einer Patientin zu uns, die nicht mehr alleine aus dem Haus kommt. Er möchte gerne ein Antibiotikum gegen die Blasenentzündung, das sie auch schon verschrieben bekommen hat: . Er beschreibt die entsprechenden Beschwerden, weshalb ich ihm das mitgebe, als Vorbezug. Da sie am anderen Morgen sowieso zum Arzt geht, dürfte es kein Problem sein, das Rezept dazu nachzuliefern. Soweit so gut – da bin ich immer noch die gute Apothekerin in Augen des Angehörigen und Patienten.

Das ändert am nächsten Morgen, als er um 9 Uhr in der Apotheke steht und (noch) eine Packung Fosfomycin will. Er kommt grad vom Arzt, der habe ein Dauerrezept für das Antibiotikum ausgestellt und er braucht jetzt (mindestens) eine weitere Packung zur Fortführung der Therapie.

Oh? Umm – Nein.

Abgesehen davon, dass kein Dauerrezept gekommen ist, bin ich der Überzeugung, dass er da etwas falsch verstanden hat. Das Antibiotikum Fosfomycin wird als Einmaldosis genommen. Richtig genommen (und es wurde gestern genau instruiert), wirkt es … und zwar noch ein paar Tage nach. Die Beschwerden können heute (natürlich) noch da sein, sollten aber weggehen. Und wenn nicht – braucht es ein anderes Antibiotikum. Später.

Ich versuche ihm das zu erklären, aber er kann oder will nicht verstehen. Also rufe ich beim Arzt an.

Und der erzählt mir, dass die Urinprobe von ihr heute morgen „bland“ war und sie gar kein Antibiotikum braucht. Das habe er dem Angehörigen auch gesagt. Aber ein Dauerrezept sei trotzdem unterwegs (sind noch nicht dazu gekommen, es zu schicken). Es sei kein Problem, wenn sie das gelegentlich nehme … – soviel zum gezielten Einsatz von Antibiotika :-(

Ich durfte dann noch gute 20 Minuten mit dem Angehörigen diskutieren, weshalb er heute kein Fosfomycin mitbekommt. Dabei bekam ich (laut) Sätze zu hören wie: „Aber sie braucht das!“, „Der Arzt hat es verschrieben und sie müssen es mir jetzt abgeben“, „Das verstehe ich nicht als Laie“ –

Ja, aber ICH bin kein medizinischer Laie und ich gebe mein bestes, ihnen meine Entscheidung – die nur zum Besten der Patientin ist – zu erklären. Er kann ein anderes Mal eine Packung haben – aber jetzt ist das überhaupt nicht angezeigt.

Nützte alles nichts. War der sauer, als er ging :-(

Natürlich – ich hätte es geben können … Dauerrezept wäre dann auch vorhanden, wieviele Packungen dürfen es denn sein? 2? 3? oder 5 für eine 5-Tagestherapie? Weiss man eigentlich schon, was bei so einer Überdosierung des Antibiotikums ausser massiv Magen-Darmproblemen und Resistenzentwicklung noch passiert? Dem Arzt war das ja offenbar auch egal … dann sollte es mir das auch sein?

Neue Versicherungsmodelle – lohnt sich das?

Bald ist wieder Jahreswechsel – und ein neues Jahr bedeutet hier meist steigende Krankenkassenprämien. Viele Patienten suchen deshalb nach Möglichkeiten zu sparen und wechseln die Kasse … oder suchen sich innerhalb der Kasse ein günstigeres Versicherungsmodell.

Von diesen gibt es inzwischen einige, auch einige neue. Damit bekommt man niedrigere Prämien, man nimmt dafür aber Einschränkungen in Kauf als Patient.

Zum Beispiel verpflichtet man sich als Patient nur noch Generika zu erhalten – wie bei der CSS Profit. Bekommt man trotzdem ein Original oder ein (zu) teures Generikum, bezahlt man 50% Selbstbehalt statt den üblichen 10% (oder 20% bei Originalen).

Beim Hausarztmodell wird die Wahl des Leistungserbringers Arzt eingeschränkt. Der Patient muss vor dem Besuch eines Spezialisten immer erst zum Hausarzt. Wer wo als Hausarzt zählt, dafür gibt es Listen bei den Kassen.

Andere Modelle wie das HMO-Modell verlangen Besuche in Gesundheitszentren, oder Telmed erst ein Anruf an die Ärzte der Kasse.

Neue Modelle schränken auch die Wahl der Apotheke ein. Zum Teil in dem sie wie bei dem neu lanzierten Primapharma der Groupe Mutuel, die Patienten erst für die Triage in die Apotheke schicken. Diese leiten sie dann, falls etwas nicht mit Selbstmedikation behandelbar ist an den Arzt weiter. Prinzipiell ist es das, was wir schon machen – und es spart dem Patienten Prämien und entlastet das Gesundheitssystem. Schade nur, dürfen da noch nicht alle Apotheken daran teilnehmen.

Auch zu den die Wahl der Apotheke einschränkenden Modellen gehört das Assura Pharmed. Assura ist an sich schon eine der günstigeren Kassen, was sie hauptsächlich machen können, da sie einen Teil der Arbeit und damit Kosten dem Patient selber weiterschieben: Medikamente auf Rezept müssen in der Apotheke bezahlt werden, die Quittungen vom Patient gesammelt und eingeschickt werden, dann bekommt er das Geld zurück. Mit Pharmed muss der Patient nicht mehr in der Apotheke bezahlen, aber er verpflichtet sich, nur noch in eine der Partnerapotheken zu gehen – fast alle davon gehören zur Ketten(Discount-)Apotheke Sunstore oder wenige Amavita. Muss er wegen irgendetwas woanders hin, braucht er ein Formular von der Vertragsapotheke, ansonsten wird ihm das bezogene gar nicht zurückerstattet.

Dazu möchte ich etwas mehr schreiben, denn für das Modell sucht die Assura offenbar weitere Vertrags-Apotheken, die das anbieten. Da würde ich den Apotheken dringend abraten – auch wenn das vielleicht mehr Patienten in die Apotheke bringt. Deshalb: Das Modell beruht darauf, dass die Apotheke keine Checks verlangen darf – und einen zusätzlichen Rabatt gibt bei den Generika. Das bedeutet: Die Apotheke macht die ganze Arbeit ( zusätzlichem Bürokratieaufwand), darf aber nichts dafür verlangen. Dass man von den Medikamentenmargen heute nicht mehr überleben kann als Apotheke habe ich schon geschrieben. Dass man bei sehr günstigen Medikamenten und Hochpreisern auch noch Minus macht (!) auch schon. Nicht umsonst ist heute jede 5. Apotheke in der Schweiz gefährdet. Umsatz ist nicht Gewinn. Da helfen auch ein paar hundert Zwangskunden nicht.

Die digitale Verwirrung

Der moderne Mensch heute ist mobil und vor allem digital – und das soll auch für Rezepte vom Arzt gelten. Warum soll ich zum Arzt das Papierrezept abholen und es dann in eine Apotheke tragen, wenn ich kleinere Probleme schon beim Telefon- oder Computer-Kontakt mit einem Arzt lösen kann (Telmed)? … Da kann mir der Arzt das Rezept doch auch grad e-mailen und ich gehe damit das Medikament in der Apotheke abholen.

So denken heute viele. Leider funktioniert das so nicht. Der erste Teil schon, da der Arzt vor dem ausstellen des Rezeptes direkten Kontakt mit dem Patienten gehabt haben muss. In der Schweiz geht das auch via Telefon. Aber für das Rezept (als möglichst fälschungssichere Urkunde) gibt es Vorschriften, die das zumindest erschweren.

Im für Ärztliche Verschreibungen steht für «Verschreibungen auf Papier»: Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen .., nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein.

Praktisch nehme ich in der Apotheke ein Rezept noch an, wenn das Fax (Papierrezept im weitesten Sinne) nachweisbar von der Praxis an uns ist und eine Unterschrift drauf ist oder eine E-Mail, wenn es vom Arzt direkt an die Apotheke per Praxisemail (HIN-secured) als PDF zu uns kommt.

Aber folgende Rezepte kann ich nicht annehmen, wenn der Patient damit kommt – und muss dann mit ihm und oft dem Arzt diskutieren, weshalb nicht:

Rezeptausdruck (oder Kopie) mit darauf ausgedruckter (eingescannter) Unterschrift ohne Stempel.

Wenn nur der Vermerk „elektronisch visiert“ auf einem Rezeptausdruck oder Fax oder drauf ist. Aber keinerlei Unterschrift und/oder Stempel.

Eine Email mit Bild vom Rezept.

Alles das ist zu leicht zu verändern oder zu vervielfältigen.

Wenn der Arzt das Rezept per e-Mail versenden will, dann soll er es doch bitte gleich an die Wunschapotheke des Patienten schicken. Dann geht das. Oder?

Laut Kantonsapothekervereinigung schreibt zur Elektronischen Verschreibung (E-Rezept):

Auf einem elektronisch übermittelten Rezept wird zwingend eine qualifizierte Unterschrift gemäss dem Bundesgesetzüber Zertifizierungsdienste im Bereich der elektronischen Signatur und anderer Anwendungen digitaler Zertifikate (Bundesgesetz über die elektronische Signatur, ZertES, SR 943.03) gefordert. Die Apotheke muss in der Lage sein die Gültigkeit dieser Signatur (Zertifikat etc.) zu überprüfen. Zusätzlich muss mit geeigneten Massnahmen (z.B. Blockchain-Technologie) sicher-gestellt werden, dass eine Verschreibung, die einmal ausgeführt wurde, nicht mehrfach eingelöst werden kann.

Damit habe ich ein Problem: die elektronische Signatur nach ZertES, deren Gültigkeit ich in der Apotheke überprüfen können soll. Das kann ich noch nicht … und habe ich tatsächlich bisher noch nie eine solche Signatur gesehen. Dabei wäre zumindest das Hinzufügen noch einfach: Die elektronische Signatur kann in ein normales PDF (zum Beispiel mit Adobe) einfach beigefügt werden. Offenbar sind da auch die Ärzte noch nicht so weit.

Die Probleme mit dem elektronischen Rezept sollte eigentlich die elektronische Gesundheitskarte lösen – Theoretisch kann man damit ein System schaffen bei dem Rezepte (nur) vom Arzt zentral hinterlegt werden können und dann (nur) von der Apotheke mit Erlaubnis vom Patient einmal abgerufen werden können.

Momentan ist einfach nicht abzusehen wann die dann kommt.

Dies und das (3)

Ein Rezept kommt per Fax für

Calcium Sandoz 500mg Brausetabletten 1 OP 1/Tag

Der Patient hatte das noch nie – und momentan (okay, eigentlich seit längerem jetzt) haben wir das Problem, das das nicht lieferbar ist. Aktuell ist grad rein gar nichts von den reinen Calciumpräparaten lieferbar, auch nicht von einer anderen Firma … 

Ich überlege, was sich machen lässt. Die Kombination mit Vitamin D ist lieferbar und der Patient nimmt noch kein Vitamin D … grundsätzlich kann das nicht schaden.

Ich schicke der Praxis das Rezept zurück mit dem Vermerk: Calcium alleine nicht lieferbar. Vorschlag Calcium D3 500/440 nehmen?

Postwendend bekomme ich ein paar Minuten später ein neues Rezept von der Praxis:
Calcium STOP! 
Kalium Brausetabletten 1 OP  1-1-1

Na Hoppla. Kalium und Calcium sind definitiv nicht dasselbe. Da das Kalium einen ziemlichen Einfluss auf die Herztätigkeit hat, kann das sogar ziemlich übel ausgehen, wenn man da das falsche erwischt. Und Kalium hatte der Patient auch schon. Allerdings Tabletten und in einer niedrigeren Dosierung. Stimmt das jetzt so?

Ich rufe in der Praxis an, ob das sicher so hoch sein soll – immerhin enthalten die Brausetabletten 3 x mehr Kalium als die Tabletten und der Patient musste bisher nur 1 / Tag von den Tabletten nehmen.

In der Praxis nimmt niemand mehr ab – es ist 5 vor 5 Uhr. Zusätzlich kommt die Meldung, dass der Arzt ab morgen in den Ferien ist für 2 Wochen.

Auch hier: da habe ich die Anwendung danach mit dem Patienten diskutiert. Er hat einen manifesten Kaliummangel und braucht deshalb wirklich so viel. Dann gebe ich das so ab.

Bisschen Kontrolle lohnt sich halt schon – auch wenn hier der Fehler eigentlich zufällig bemerkt wurde.

Und wer kümmert sich morgen um Ihre Gesundheit?

Dass die Politik vorhat noch mehr an den Grundversorgern zu sparen (lies Apotheke und Hausarzt) und weiterhin fast ausschliesslich bei den Medikamentenpreisen ansetzt – habe ich schon beschrieben (siehe hier). Dass diese Pflästerlipolitik ernsthaft unser Gesundheitssystem untergräbt ist Tatsache – schon jetzt sind über 20% der Apotheken akut gefährdet, dass sie eingehen … und das betrifft bei weitem nicht nur die auf dem Lande.

Deshalb: Bitte schaut den Film an, den Pharmasuisse (unser Apothekerverband) als Erklärung aufgeschaltet hat – und vor allem: Unterschreibt die Petition! Hier:

Deshalb:

Das hat auch unter anderem das Ziel dieses elende geplante Referenzpreissystem zu stoppen – also: liebe Hausärzte (hier auch die mit Selbstdispensation): das ist auch für Euch und Eure Patienten. Also … bitte macht mit.

Wer kann unterschreiben? Jeder, der in der Schweiz wohnt, auch noch nicht volljährige, auch nicht Schweizer-Bürger. Online mit dem Link oben, oder auf Unterschriftenbögen die in Deiner Apotheke ausliegen.

Ich zähle auf Euch.

. Damit Deine Apotheke auch in Zukunft für Dich da sein kann.

So geht das aber nicht …

„So geht das aber nicht!“ – Das habe ich letztens beim Rezepte kontrollieren nicht nur gedacht, das habe ich laut ausgerufen. Und zwar anhand von diesem … Ding:

Ich versuche das mal zu beschreiben. Das ist der Ausdruck eines mails. Von einem Foto, das ein iphone zeigt, welches auf dem Bildschirm das Foto eines Rezeptes hat.

Das ist sowas wie ein Rezept-Inception (Ihr kennt den Film?).

Und dann ist es (knapp erkennbar) für eine Packung Dafalgan 500mg zu nehmen 4 x täglich eine Tablette. – Paracetamol, auch freiverkäuflich erhältlich für nicht mal 3 Franken die Packung. Und das soll ich so der Krankenkasse abrechnen??

Digitalisierung in allen Ehren, aber das geht so nicht! Es ist mir schon klar, dass der Kollege oder Partner des Patienten das nach dem Arztbesuch weitergeleitet hat, damit man das schnellstmöglich besorgt. Das ist okay. Und auch, dass meine Kolleginnen in der Apotheke das abgegeben haben, verstehe ich. Aber um das der Krankenkasse abrechnen zu können, brauche ich das Rezept. Nicht ein Bild vom Bild vom Bild.

Also: Rezeptoriginal nachliefern lassen – oder (für’s nächste Mal): Bezahlen lassen und Quittung mitgeben, dann kann der Patient das selber einschicken. Und ich muss nicht noch für die 3 Franken Umsatz (hah) dem auch noch nachrennen.

Übrigens:

Da steht dann auch das drin:

Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen an eine rechtlich verbindliche Urkunde und an die Fälschungssicherheit für Rezepte, die in Papierform abgeben werden, nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein. Um die Fälschungssicherheit zu erhöhen, ist zusätzlich ein Stempel anzubringen.

Elektronische Verschreibung (E-Rezept) Auf einem elektronisch übermittelten Rezept wird zwingend eine qualifizierte Unterschrift gemäss dem Bundesgesetzüber Zertifizierungsdienste im Bereich der elektronischen Signatur und anderer Anwendungen digitaler Zertifikate (Bundesgesetz über die elektronische Signatur, ZertES, SR 943.03) gefordert. Die Apotheke muss in der Lage sein die Gültigkeit dieser Signatur (Zertifikat etc.) zu überprüfen. Zusätzlich muss mit geeigneten Massnahmen (z.B. Blockchain-Technologie) sicher-gestellt werden, dass eine Verschreibung, die einmal ausgeführt wurde, nicht mehrfach eingelöst werden kann.

… Wir warten ja alle noch auf das elektronische Gesundheitsdossier in dem auch so Rezepte zentral abgelegt werden und (einmal und auf Erlaubnis durch den Patient) abgerufen werden können. Was momentan usus ist und gemacht wird (mit Fax und mail etc.) ist demnach nämlich auch nicht ganz korrekt. Zumindest kann ich bei Direkt-Fax oder mail vom Arzt (mit .hin-Adresse) ziemlich sicher sein, dass das Rezept wirklich von ihm ist.