Dies und das (3)

Ein Rezept kommt per Fax für

Calcium Sandoz 500mg Brausetabletten 1 OP 1/Tag

Der Patient hatte das noch nie – und momentan (okay, eigentlich seit längerem jetzt) haben wir das Problem, das das nicht lieferbar ist. Aktuell ist grad rein gar nichts von den reinen Calciumpräparaten lieferbar, auch nicht von einer anderen Firma … 

Ich überlege, was sich machen lässt. Die Kombination mit Vitamin D ist lieferbar und der Patient nimmt noch kein Vitamin D … grundsätzlich kann das nicht schaden.

Ich schicke der Praxis das Rezept zurück mit dem Vermerk: Calcium alleine nicht lieferbar. Vorschlag Calcium D3 500/440 nehmen?

Postwendend bekomme ich ein paar Minuten später ein neues Rezept von der Praxis:
Calcium STOP! 
Kalium Brausetabletten 1 OP  1-1-1

Na Hoppla. Kalium und Calcium sind definitiv nicht dasselbe. Da das Kalium einen ziemlichen Einfluss auf die Herztätigkeit hat, kann das sogar ziemlich übel ausgehen, wenn man da das falsche erwischt. Und Kalium hatte der Patient auch schon. Allerdings Tabletten und in einer niedrigeren Dosierung. Stimmt das jetzt so?

Ich rufe in der Praxis an, ob das sicher so hoch sein soll – immerhin enthalten die Brausetabletten 3 x mehr Kalium als die Tabletten und der Patient musste bisher nur 1 / Tag von den Tabletten nehmen.

In der Praxis nimmt niemand mehr ab – es ist 5 vor 5 Uhr. Zusätzlich kommt die Meldung, dass der Arzt ab morgen in den Ferien ist für 2 Wochen.

Auch hier: da habe ich die Anwendung danach mit dem Patienten diskutiert. Er hat einen manifesten Kaliummangel und braucht deshalb wirklich so viel. Dann gebe ich das so ab.

Bisschen Kontrolle lohnt sich halt schon – auch wenn hier der Fehler eigentlich zufällig bemerkt wurde.

Dies und das …(2)

Manche Dinge machen mich in der Apotheke etwas unglücklich. Zum Beispiel, wenn ich mit Patienten über Vorschriften diskutieren muss, weil sie es einfach nicht verstehen wollen (nicht können).

Natürlich ist das doof für die Frau, aber – ich versuche tatsächlich nur nett mit ihr zu sein und zu helfen. Wenn sie mitmacht, dann kann ich ihr das vielleicht geben, wenn nicht … dann kann ich auch zum hartliner werden und schicke sie zurück zum Arzt.

Es geht um ein Rezept über Isotretinoin Kapseln für eine Frau.

Der Arzt hat uns dieses Rezept per email zugeschickt (Email ersetzt hier doch so langsam das Faxrezept, was eigentlich gut ist). Das war aber vor 3 Wochen.

Isotretinoin ist ein Wirkstoff, der besonderen Verschreibungs- und Abgabevorschriften untersteht. Deshalb:

Isotretinoin ist stark TERATOGEN. Es besteht ein extrem hohes Risiko für schwerwiegende und lebensbedrohliche kindliche Missbildungen, wenn es während der Einnahme von Isotretinon – unabhängig von der Dosierung und Anwendungsdauer – zur Schwangerschaft kommt. Potenziell können alle exponierten Feten betroffen sein.

Darum darf Isotretionoin bei Frauen nur nach sorgfältiger Aufklärung und Absicherung verschrieben werden. Die Frau muss meist einen Schwangerschaftstest beim Arzt machen, zeigen, dass sie das Risiko verstanden hat, eine (besser 2) geeignete Verhütungsmethoden während der Einnahme benutzen und Dauerrezepte sind hier deshalb nicht möglich. Eine neue Packung (nach 1 Monat) braucht ein neues Rezept.

Und: Das Rezept muss innert 7 Tagen nach Ausstellen eingelöst werden (!!!).

Steht auch alles in der Fachinformation und in der Packungsbeilage.

Deshalb stehe ich jetzt hier und rede mit der Frau, die jetzt sofort gerne „einfach ihre Tabletten haben möchte“.

Nach 3 Wochen.

Klar, ich verstehe, dass sie „die auch schon hatte“ (aber weshalb der Unterbruch?), dass sie „nicht blöd ist und die Anwendung versteht“ (da Frage ich besser nochmal nach, vor allem im Hinblick auf die Verhütung) und dass „der Arzt das ja verschrieben hat, also …“ (richtig, aber weiss der, wann sie es holen kommen?) ….

Und wenn sie vernünftige Antworten gibt und ich sicher sein kann, dass sie nicht inzwischen schwanger sein könnte (eventuell ist sogar ein Schwangerschaftstest angezeigt) – dann gebe ich ihr das Medikament trotz der Vorschriften.

Nur behandeln Sie mich nicht wie einen Medikamentendispenser-Automaten. Meine Arbeit besteht nicht nur aus „Rezept rein, Medikament raus“. Das richtige Medikament, zum richtigen Zeitpunkt, an die richtige Person. Das ist es, was ich hier mache.

Dies und das … (1)

Es ist Sommerzeit. In der Apotheke ist es ruhiger, aber wenn wir etwas haben … das scheint im Moment immer gleich komplizierter zu werden. Ich versuche das mal zu zeigen, wie. (Das gibt jetzt ein paar kleinere Postings, dafür hoffentlich wieder etwas regelmässiger).

In der Rezeptkontrolle für die Rezepte vom Vortag fällt mir ein Rezept auf:

Dauerrezept

1 OP Tamsulosin 0.4 mg – 0-0-1

1 OP Duodart 1-0-0

Einzeln gesehen überhaupt nicht auffällig. Aber bei mir gehen die Alarmglocken an, vor allem als ich sehe, das von beiden Medikamenten eine Packung bezogen wurde.

Das sind beides Medikamente gegen vergrösserte Prostata. Das Duodart enthält 2 Wirkstoffe: Dutasteridum und Tamsulosini hydrochloridum. Jaaa – dasselbe wie im anderen Medikament. Das (eigentlich gute) Computerprogramm das uns Wechselwirkungen etc. anzeigt reagiert bei dieser Doppelt-gabe überhaupt nicht.

Weitere Abklärungen zeigen, dass der Patient beides schon verschrieben bekommen hat. Ursprünglich Tamsulosin vom Spital, dann einen Monat später Duodart vom Hausarzt – wahrscheinlich mit der Idee das anstatt zu nehmen. Und jetzt vom neuen Hausarzt, der die Liste offenbar einfach übernommen hat.

Wenn der Patient beides gleichzeitig nimmt, hat er eine zu hohe Dosierung von Tamsulosin, das zur Einnahme 1x täglich 0.4mg vorgibt. Das bedeutet zumindest ein höheres Risiko von unangenehmen Nebenwirkungen. Das muss ich abklären. Mindestens 2 Anrufe – an Arzt und Patient folgen.

Ergebnis war dann wirklich, dass der neue Hausarzt die Medikamente auf Wunsch des Patienten so übernommen hat. Er hat den Patienten (neu für ihn) auch nur gerade ein paar Minuten gesehen – und das mit der Doppeldosierung ist ihm nicht aufgefallen.

Gut, bei uns auch (fast) nicht. Es ist soo wichtig, dass man hier aufmerksam bleibt und nicht in Automatismen verfällt.

Dem Patienten war das nicht (mehr) bewusst, dass das nicht gleichzeitig zu nehmen ist … er hatte einfach noch beide Packungen zu Hause …

Patientenschutz gegen Patientenwillen

Auf dem Rezept, das mir die Pharmaasistentin zeigt: 1 OP Verrumal

Interessanterweise verschrieben von einem HNO-Arzt. Verrumal ist ein Warzenmittel mit Fluorouracil (ein Zytostatikum) und Salicylsäure in einer Lösung zum aufpinseln, die eine Lackschicht hinterlässt.

Ungewöhnlich genug, aber nicht beunruhigend. Nur dass sie 2 Packungen in der Hand hat und sagt: «Der Mann will gleich mehrere Packungen davon. Er muss das Rezept sowieso bezahlen, da er sonst im Ausland wohnt. Kann ich ihm das geben?»

Umm – Nein. Das Medikament ist Liste A, also verschärft rezeptpflichtig. Das ist sogar so, dass das von der Wiederholungsmöglichkeit ausgenommen ist, die wir bei den anderen Listen haben. Auch dort sind Wiederholungen auf begründete Fälle reduziert, 1 x innerhalb eines Jahres nach Ausstellung auf dieselbe Packungsgrösse. Aber in dem Fall: kein Dauerrezept, nur 1 OP verschrieben, Liste A Medikament … Nein.

Kleiner Einschub: Das Mittel ist als Zytostatikum in der Liste A. Selbst lokal angewandt könnte genug davon in den Körper aufgenommen werden, dass Zellhemmende Effekte nicht nur auf den Warzenvirus und die Warze selber stattfinden. In der Fachinfo (Kompendium) steht deshalb auch dass man Aufpassen muss mit Leuten, die eventuell einen DPD-Enzymmangel haben oder Medikamente nehmen wie Phenytoin (erhöht dessen Plasmaspiegel) … Mit Nukleosidanaloga wie Brivudin oder Sorivudin (die werden bei Virusinfektionen wie Gürtelrose eingesetzt) kann die Plasmakonzentration von Fluorouracil stark ansteigen – und das wirkt dann tatsächlich toxisch. Da wird ein Abstand von 4 Wochen empfohlen bei der Anwendung.In der Schwangerschaft und Stillzeit ist es absolut kontrainduziert.

Ausserdem ist es nicht zur Anwendung auf grossen Hautflächen bestimmt (nicht über 25 cm2) – auch wenn nicht gerade viel aufgenommen wird (selbst dann).

Die Ergebnisse toxikologischer Studien mit Langzeitanwendung zeigen, dass eine dosisabhängige systemische Bioverfügbarkeit von topisch verabreichtem Fluorouracil auftritt, die zu schweren lokalen und schwerwiegenden systemischen Nebenwirkungen führen kann und durch die antimetabole Wirkung von Fluorouracil bei hohen Dosen bedingt ist. Diese hohen Dosen werden mit Verrumal nicht erreicht, wenn es wie empfohlen angewendet wird.

Die Pharmaassistentin geht dem Mann sagen, dass er auf das Rezept nur eine Packung bekommt – und der flippt völlig aus: Er sei selber mal Apotheker gewesen in Spanien (wann? der Mann ist ziemlich alt). Er wisse Bescheid und er brauche das Verrumal auch nicht zum aufpinseln, sondern weil er damit Bäder machen wolle (!). Deshalb reicht auch eine Packung nicht … und sie soll nicht so blöd tun, immerhin bezahle er das ja auch selber.

Nein – immer noch. (WTF: Bäder?). Hat er auch dem Arzt erklärt, was er damit machen will??

Er hat es dann in einer anderen Apotheke versucht.

Nicht dass ich denke, dass er dort viel mehr Erfolg haben wird, wenn die Apothekerin ihren Job macht – dazu gehört auch der Schutz der Patienten manchmal gegen ihren Willen …

So geht das aber nicht …

„So geht das aber nicht!“ – Das habe ich letztens beim Rezepte kontrollieren nicht nur gedacht, das habe ich laut ausgerufen. Und zwar anhand von diesem … Ding:

Ich versuche das mal zu beschreiben. Das ist der Ausdruck eines mails. Von einem Foto, das ein iphone zeigt, welches auf dem Bildschirm das Foto eines Rezeptes hat.

Das ist sowas wie ein Rezept-Inception (Ihr kennt den Film?).

Und dann ist es (knapp erkennbar) für eine Packung Dafalgan 500mg zu nehmen 4 x täglich eine Tablette. – Paracetamol, auch freiverkäuflich erhältlich für nicht mal 3 Franken die Packung. Und das soll ich so der Krankenkasse abrechnen??

Digitalisierung in allen Ehren, aber das geht so nicht! Es ist mir schon klar, dass der Kollege oder Partner des Patienten das nach dem Arztbesuch weitergeleitet hat, damit man das schnellstmöglich besorgt. Das ist okay. Und auch, dass meine Kolleginnen in der Apotheke das abgegeben haben, verstehe ich. Aber um das der Krankenkasse abrechnen zu können, brauche ich das Rezept. Nicht ein Bild vom Bild vom Bild.

Also: Rezeptoriginal nachliefern lassen – oder (für’s nächste Mal): Bezahlen lassen und Quittung mitgeben, dann kann der Patient das selber einschicken. Und ich muss nicht noch für die 3 Franken Umsatz (hah) dem auch noch nachrennen.

Übrigens:

Da steht dann auch das drin:

Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen an eine rechtlich verbindliche Urkunde und an die Fälschungssicherheit für Rezepte, die in Papierform abgeben werden, nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein. Um die Fälschungssicherheit zu erhöhen, ist zusätzlich ein Stempel anzubringen.

Elektronische Verschreibung (E-Rezept) Auf einem elektronisch übermittelten Rezept wird zwingend eine qualifizierte Unterschrift gemäss dem Bundesgesetzüber Zertifizierungsdienste im Bereich der elektronischen Signatur und anderer Anwendungen digitaler Zertifikate (Bundesgesetz über die elektronische Signatur, ZertES, SR 943.03) gefordert. Die Apotheke muss in der Lage sein die Gültigkeit dieser Signatur (Zertifikat etc.) zu überprüfen. Zusätzlich muss mit geeigneten Massnahmen (z.B. Blockchain-Technologie) sicher-gestellt werden, dass eine Verschreibung, die einmal ausgeführt wurde, nicht mehrfach eingelöst werden kann.

… Wir warten ja alle noch auf das elektronische Gesundheitsdossier in dem auch so Rezepte zentral abgelegt werden und (einmal und auf Erlaubnis durch den Patient) abgerufen werden können. Was momentan usus ist und gemacht wird (mit Fax und mail etc.) ist demnach nämlich auch nicht ganz korrekt. Zumindest kann ich bei Direkt-Fax oder mail vom Arzt (mit .hin-Adresse) ziemlich sicher sein, dass das Rezept wirklich von ihm ist.

Leerläufe

Auf dem Rezept des Arztes für einen Patienten, der mit arg blauem Auge bei uns auftaucht (er hatte einen Unfall): Traumanase forte.

Innerlich zucke ich da schon zusammen. Nicht wegen dem lustigen Namen. Das Mittel heisst wirklich so. Das Mittel ist aber auch seit Juli letzten Jahres in keiner Form mehr lieferbar. Das Original nicht, das eine Generikum, das es in der Schweiz gab (Bromelain Zentiva) nicht … und inzwischen nicht mal mehr etwas aus Deutschland zum Importieren. Ich habe keine Ahnung, was mit dem Wirkstoff los ist. Es ist ein Enzym aus der Ananas, das eingenommen entzündungshemmend wirken soll. Deshalb haben auch die meisten Ärzte, die das verschreiben es auf Nachfrage entweder ersatzlos gestrichen …. oder durch etwas anderes entzündungshemmendes, meistens Ibuprofen, ersetzt.

Zuerst informiere ich den Patienten, weshalb ich ihm das nicht geben kann.

Meint er: «Der Arzt sagt aber man bekommt das wieder.»

Ja klar. Deshalb schickt der sonst selbstdispensierende Arzt den Patienten auch mit einem Rezept los. Don’t kill the messenger.

Ich (jetzt etwas böse): «Nein. Keine Chance. Wenn er denkt, er bekommt das, soll er es doch selber bestellen.»

Aber ich muss anfragen.

Ich frage also nochmal, für was er das Medikament verschrieben bekommen hat.

«Damit das blaue Auge schneller wieder weggeht.»

Dafür würde ich jetzt auch nicht zwingend mit Ibuprofen ersetzen, eher noch mit einer Heparin-Salbe und vorsichtiger Anwendung, da nah am Auge.

Ich schicke die Pharmassistentin den Anruf machen.

Antwort des Arztes: «Nein, keine Heparin-Salbe! Schmerzmittel hat er auch schon. Etwas entzündungshemmendes. Er soll Dafalgan nehmen!»

Damit hängt er auf.

Ich seufze ob der Antwort. Dafalgan ist Paracetamol … und damit so ziemlich das einzige Nicht-entzündungshemmende Schmerzmittel.

Sollte der Arzt eigentlich auch wissen.

Und der Patient wollte es dann auch nicht.