Von der guten zur schlechten Apothekerin in ein paar Stunden

Wann bin ich eine gute Apothekerin? Die Meinungen da gehen sicher auseinander, wann und wen man fragt.

Das richtige Medikament in der richtigen Dosierung dem richtigen Patienten. So steht es in der Jobbeschreibung. Und das ist auch das, womit wir in der Apotheke (unter anderem) unser Geld verdienen: Medikamente abgeben und verkaufen.

Also … sollte es zu denken geben, wenn wir das einmal nicht machen. Oder?

Statt dessen bin ich für den Patienten (oder Angehörigen) die böse Apothekerin, weil ich etwas nicht abgebe.

So wie letztens. Abends nach 6 Uhr kommt der Mann einer Patientin zu uns, die nicht mehr alleine aus dem Haus kommt. Er möchte gerne ein Antibiotikum gegen die Blasenentzündung, das sie auch schon verschrieben bekommen hat: . Er beschreibt die entsprechenden Beschwerden, weshalb ich ihm das mitgebe, als Vorbezug. Da sie am anderen Morgen sowieso zum Arzt geht, dürfte es kein Problem sein, das Rezept dazu nachzuliefern. Soweit so gut – da bin ich immer noch die gute Apothekerin in Augen des Angehörigen und Patienten.

Das ändert am nächsten Morgen, als er um 9 Uhr in der Apotheke steht und (noch) eine Packung Fosfomycin will. Er kommt grad vom Arzt, der habe ein Dauerrezept für das Antibiotikum ausgestellt und er braucht jetzt (mindestens) eine weitere Packung zur Fortführung der Therapie.

Oh? Umm – Nein.

Abgesehen davon, dass kein Dauerrezept gekommen ist, bin ich der Überzeugung, dass er da etwas falsch verstanden hat. Das Antibiotikum Fosfomycin wird als Einmaldosis genommen. Richtig genommen (und es wurde gestern genau instruiert), wirkt es … und zwar noch ein paar Tage nach. Die Beschwerden können heute (natürlich) noch da sein, sollten aber weggehen. Und wenn nicht – braucht es ein anderes Antibiotikum. Später.

Ich versuche ihm das zu erklären, aber er kann oder will nicht verstehen. Also rufe ich beim Arzt an.

Und der erzählt mir, dass die Urinprobe von ihr heute morgen „bland“ war und sie gar kein Antibiotikum braucht. Das habe er dem Angehörigen auch gesagt. Aber ein Dauerrezept sei trotzdem unterwegs (sind noch nicht dazu gekommen, es zu schicken). Es sei kein Problem, wenn sie das gelegentlich nehme … – soviel zum gezielten Einsatz von Antibiotika :-(

Ich durfte dann noch gute 20 Minuten mit dem Angehörigen diskutieren, weshalb er heute kein Fosfomycin mitbekommt. Dabei bekam ich (laut) Sätze zu hören wie: „Aber sie braucht das!“, „Der Arzt hat es verschrieben und sie müssen es mir jetzt abgeben“, „Das verstehe ich nicht als Laie“ –

Ja, aber ICH bin kein medizinischer Laie und ich gebe mein bestes, ihnen meine Entscheidung – die nur zum Besten der Patientin ist – zu erklären. Er kann ein anderes Mal eine Packung haben – aber jetzt ist das überhaupt nicht angezeigt.

Nützte alles nichts. War der sauer, als er ging :-(

Natürlich – ich hätte es geben können … Dauerrezept wäre dann auch vorhanden, wieviele Packungen dürfen es denn sein? 2? 3? oder 5 für eine 5-Tagestherapie? Weiss man eigentlich schon, was bei so einer Überdosierung des Antibiotikums ausser massiv Magen-Darmproblemen und Resistenzentwicklung noch passiert? Dem Arzt war das ja offenbar auch egal … dann sollte es mir das auch sein?

Die digitale Verwirrung

Der moderne Mensch heute ist mobil und vor allem digital – und das soll auch für Rezepte vom Arzt gelten. Warum soll ich zum Arzt das Papierrezept abholen und es dann in eine Apotheke tragen, wenn ich kleinere Probleme schon beim Telefon- oder Computer-Kontakt mit einem Arzt lösen kann (Telmed)? … Da kann mir der Arzt das Rezept doch auch grad e-mailen und ich gehe damit das Medikament in der Apotheke abholen.

So denken heute viele. Leider funktioniert das so nicht. Der erste Teil schon, da der Arzt vor dem ausstellen des Rezeptes direkten Kontakt mit dem Patienten gehabt haben muss. In der Schweiz geht das auch via Telefon. Aber für das Rezept (als möglichst fälschungssichere Urkunde) gibt es Vorschriften, die das zumindest erschweren.

Im für Ärztliche Verschreibungen steht für «Verschreibungen auf Papier»: Eine eingescannte Unterschrift, ein Fax, ein Hinweis, dass das Dokument elektronisch visiert ist, eine E-Mail oder eine Fotokopie erfüllen die Anforderungen .., nicht. Auf einem Papierrezept muss deshalb zwingend die eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes sein.

Praktisch nehme ich in der Apotheke ein Rezept noch an, wenn das Fax (Papierrezept im weitesten Sinne) nachweisbar von der Praxis an uns ist und eine Unterschrift drauf ist oder eine E-Mail, wenn es vom Arzt direkt an die Apotheke per Praxisemail (HIN-secured) als PDF zu uns kommt.

Aber folgende Rezepte kann ich nicht annehmen, wenn der Patient damit kommt – und muss dann mit ihm und oft dem Arzt diskutieren, weshalb nicht:

Rezeptausdruck (oder Kopie) mit darauf ausgedruckter (eingescannter) Unterschrift ohne Stempel.

Wenn nur der Vermerk „elektronisch visiert“ auf einem Rezeptausdruck oder Fax oder drauf ist. Aber keinerlei Unterschrift und/oder Stempel.

Eine Email mit Bild vom Rezept.

Alles das ist zu leicht zu verändern oder zu vervielfältigen.

Wenn der Arzt das Rezept per e-Mail versenden will, dann soll er es doch bitte gleich an die Wunschapotheke des Patienten schicken. Dann geht das. Oder?

Laut Kantonsapothekervereinigung schreibt zur Elektronischen Verschreibung (E-Rezept):

Auf einem elektronisch übermittelten Rezept wird zwingend eine qualifizierte Unterschrift gemäss dem Bundesgesetzüber Zertifizierungsdienste im Bereich der elektronischen Signatur und anderer Anwendungen digitaler Zertifikate (Bundesgesetz über die elektronische Signatur, ZertES, SR 943.03) gefordert. Die Apotheke muss in der Lage sein die Gültigkeit dieser Signatur (Zertifikat etc.) zu überprüfen. Zusätzlich muss mit geeigneten Massnahmen (z.B. Blockchain-Technologie) sicher-gestellt werden, dass eine Verschreibung, die einmal ausgeführt wurde, nicht mehrfach eingelöst werden kann.

Damit habe ich ein Problem: die elektronische Signatur nach ZertES, deren Gültigkeit ich in der Apotheke überprüfen können soll. Das kann ich noch nicht … und habe ich tatsächlich bisher noch nie eine solche Signatur gesehen. Dabei wäre zumindest das Hinzufügen noch einfach: Die elektronische Signatur kann in ein normales PDF (zum Beispiel mit Adobe) einfach beigefügt werden. Offenbar sind da auch die Ärzte noch nicht so weit.

Die Probleme mit dem elektronischen Rezept sollte eigentlich die elektronische Gesundheitskarte lösen – Theoretisch kann man damit ein System schaffen bei dem Rezepte (nur) vom Arzt zentral hinterlegt werden können und dann (nur) von der Apotheke mit Erlaubnis vom Patient einmal abgerufen werden können.

Momentan ist einfach nicht abzusehen wann die dann kommt.

Dies und das (3)

Ein Rezept kommt per Fax für

Calcium Sandoz 500mg Brausetabletten 1 OP 1/Tag

Der Patient hatte das noch nie – und momentan (okay, eigentlich seit längerem jetzt) haben wir das Problem, das das nicht lieferbar ist. Aktuell ist grad rein gar nichts von den reinen Calciumpräparaten lieferbar, auch nicht von einer anderen Firma … 

Ich überlege, was sich machen lässt. Die Kombination mit Vitamin D ist lieferbar und der Patient nimmt noch kein Vitamin D … grundsätzlich kann das nicht schaden.

Ich schicke der Praxis das Rezept zurück mit dem Vermerk: Calcium alleine nicht lieferbar. Vorschlag Calcium D3 500/440 nehmen?

Postwendend bekomme ich ein paar Minuten später ein neues Rezept von der Praxis:
Calcium STOP! 
Kalium Brausetabletten 1 OP  1-1-1

Na Hoppla. Kalium und Calcium sind definitiv nicht dasselbe. Da das Kalium einen ziemlichen Einfluss auf die Herztätigkeit hat, kann das sogar ziemlich übel ausgehen, wenn man da das falsche erwischt. Und Kalium hatte der Patient auch schon. Allerdings Tabletten und in einer niedrigeren Dosierung. Stimmt das jetzt so?

Ich rufe in der Praxis an, ob das sicher so hoch sein soll – immerhin enthalten die Brausetabletten 3 x mehr Kalium als die Tabletten und der Patient musste bisher nur 1 / Tag von den Tabletten nehmen.

In der Praxis nimmt niemand mehr ab – es ist 5 vor 5 Uhr. Zusätzlich kommt die Meldung, dass der Arzt ab morgen in den Ferien ist für 2 Wochen.

Auch hier: da habe ich die Anwendung danach mit dem Patienten diskutiert. Er hat einen manifesten Kaliummangel und braucht deshalb wirklich so viel. Dann gebe ich das so ab.

Bisschen Kontrolle lohnt sich halt schon – auch wenn hier der Fehler eigentlich zufällig bemerkt wurde.

Dies und das …(2)

Manche Dinge machen mich in der Apotheke etwas unglücklich. Zum Beispiel, wenn ich mit Patienten über Vorschriften diskutieren muss, weil sie es einfach nicht verstehen wollen (nicht können).

Natürlich ist das doof für die Frau, aber – ich versuche tatsächlich nur nett mit ihr zu sein und zu helfen. Wenn sie mitmacht, dann kann ich ihr das vielleicht geben, wenn nicht … dann kann ich auch zum hartliner werden und schicke sie zurück zum Arzt.

Es geht um ein Rezept über Isotretinoin Kapseln für eine Frau.

Der Arzt hat uns dieses Rezept per email zugeschickt (Email ersetzt hier doch so langsam das Faxrezept, was eigentlich gut ist). Das war aber vor 3 Wochen.

Isotretinoin ist ein Wirkstoff, der besonderen Verschreibungs- und Abgabevorschriften untersteht. Deshalb:

Isotretinoin ist stark TERATOGEN. Es besteht ein extrem hohes Risiko für schwerwiegende und lebensbedrohliche kindliche Missbildungen, wenn es während der Einnahme von Isotretinon – unabhängig von der Dosierung und Anwendungsdauer – zur Schwangerschaft kommt. Potenziell können alle exponierten Feten betroffen sein.

Darum darf Isotretionoin bei Frauen nur nach sorgfältiger Aufklärung und Absicherung verschrieben werden. Die Frau muss meist einen Schwangerschaftstest beim Arzt machen, zeigen, dass sie das Risiko verstanden hat, eine (besser 2) geeignete Verhütungsmethoden während der Einnahme benutzen und Dauerrezepte sind hier deshalb nicht möglich. Eine neue Packung (nach 1 Monat) braucht ein neues Rezept.

Und: Das Rezept muss innert 7 Tagen nach Ausstellen eingelöst werden (!!!).

Steht auch alles in der Fachinformation und in der Packungsbeilage.

Deshalb stehe ich jetzt hier und rede mit der Frau, die jetzt sofort gerne „einfach ihre Tabletten haben möchte“.

Nach 3 Wochen.

Klar, ich verstehe, dass sie „die auch schon hatte“ (aber weshalb der Unterbruch?), dass sie „nicht blöd ist und die Anwendung versteht“ (da Frage ich besser nochmal nach, vor allem im Hinblick auf die Verhütung) und dass „der Arzt das ja verschrieben hat, also …“ (richtig, aber weiss der, wann sie es holen kommen?) ….

Und wenn sie vernünftige Antworten gibt und ich sicher sein kann, dass sie nicht inzwischen schwanger sein könnte (eventuell ist sogar ein Schwangerschaftstest angezeigt) – dann gebe ich ihr das Medikament trotz der Vorschriften.

Nur behandeln Sie mich nicht wie einen Medikamentendispenser-Automaten. Meine Arbeit besteht nicht nur aus „Rezept rein, Medikament raus“. Das richtige Medikament, zum richtigen Zeitpunkt, an die richtige Person. Das ist es, was ich hier mache.

Dies und das … (1)

Es ist Sommerzeit. In der Apotheke ist es ruhiger, aber wenn wir etwas haben … das scheint im Moment immer gleich komplizierter zu werden. Ich versuche das mal zu zeigen, wie. (Das gibt jetzt ein paar kleinere Postings, dafür hoffentlich wieder etwas regelmässiger).

In der Rezeptkontrolle für die Rezepte vom Vortag fällt mir ein Rezept auf:

Dauerrezept

1 OP Tamsulosin 0.4 mg – 0-0-1

1 OP Duodart 1-0-0

Einzeln gesehen überhaupt nicht auffällig. Aber bei mir gehen die Alarmglocken an, vor allem als ich sehe, das von beiden Medikamenten eine Packung bezogen wurde.

Das sind beides Medikamente gegen vergrösserte Prostata. Das Duodart enthält 2 Wirkstoffe: Dutasteridum und Tamsulosini hydrochloridum. Jaaa – dasselbe wie im anderen Medikament. Das (eigentlich gute) Computerprogramm das uns Wechselwirkungen etc. anzeigt reagiert bei dieser Doppelt-gabe überhaupt nicht.

Weitere Abklärungen zeigen, dass der Patient beides schon verschrieben bekommen hat. Ursprünglich Tamsulosin vom Spital, dann einen Monat später Duodart vom Hausarzt – wahrscheinlich mit der Idee das anstatt zu nehmen. Und jetzt vom neuen Hausarzt, der die Liste offenbar einfach übernommen hat.

Wenn der Patient beides gleichzeitig nimmt, hat er eine zu hohe Dosierung von Tamsulosin, das zur Einnahme 1x täglich 0.4mg vorgibt. Das bedeutet zumindest ein höheres Risiko von unangenehmen Nebenwirkungen. Das muss ich abklären. Mindestens 2 Anrufe – an Arzt und Patient folgen.

Ergebnis war dann wirklich, dass der neue Hausarzt die Medikamente auf Wunsch des Patienten so übernommen hat. Er hat den Patienten (neu für ihn) auch nur gerade ein paar Minuten gesehen – und das mit der Doppeldosierung ist ihm nicht aufgefallen.

Gut, bei uns auch (fast) nicht. Es ist soo wichtig, dass man hier aufmerksam bleibt und nicht in Automatismen verfällt.

Dem Patienten war das nicht (mehr) bewusst, dass das nicht gleichzeitig zu nehmen ist … er hatte einfach noch beide Packungen zu Hause …

Patientenschutz gegen Patientenwillen

Auf dem Rezept, das mir die Pharmaasistentin zeigt: 1 OP Verrumal

Interessanterweise verschrieben von einem HNO-Arzt. Verrumal ist ein Warzenmittel mit Fluorouracil (ein Zytostatikum) und Salicylsäure in einer Lösung zum aufpinseln, die eine Lackschicht hinterlässt.

Ungewöhnlich genug, aber nicht beunruhigend. Nur dass sie 2 Packungen in der Hand hat und sagt: «Der Mann will gleich mehrere Packungen davon. Er muss das Rezept sowieso bezahlen, da er sonst im Ausland wohnt. Kann ich ihm das geben?»

Umm – Nein. Das Medikament ist Liste A, also verschärft rezeptpflichtig. Das ist sogar so, dass das von der Wiederholungsmöglichkeit ausgenommen ist, die wir bei den anderen Listen haben. Auch dort sind Wiederholungen auf begründete Fälle reduziert, 1 x innerhalb eines Jahres nach Ausstellung auf dieselbe Packungsgrösse. Aber in dem Fall: kein Dauerrezept, nur 1 OP verschrieben, Liste A Medikament … Nein.

Kleiner Einschub: Das Mittel ist als Zytostatikum in der Liste A. Selbst lokal angewandt könnte genug davon in den Körper aufgenommen werden, dass Zellhemmende Effekte nicht nur auf den Warzenvirus und die Warze selber stattfinden. In der Fachinfo (Kompendium) steht deshalb auch dass man Aufpassen muss mit Leuten, die eventuell einen DPD-Enzymmangel haben oder Medikamente nehmen wie Phenytoin (erhöht dessen Plasmaspiegel) … Mit Nukleosidanaloga wie Brivudin oder Sorivudin (die werden bei Virusinfektionen wie Gürtelrose eingesetzt) kann die Plasmakonzentration von Fluorouracil stark ansteigen – und das wirkt dann tatsächlich toxisch. Da wird ein Abstand von 4 Wochen empfohlen bei der Anwendung.In der Schwangerschaft und Stillzeit ist es absolut kontrainduziert.

Ausserdem ist es nicht zur Anwendung auf grossen Hautflächen bestimmt (nicht über 25 cm2) – auch wenn nicht gerade viel aufgenommen wird (selbst dann).

Die Ergebnisse toxikologischer Studien mit Langzeitanwendung zeigen, dass eine dosisabhängige systemische Bioverfügbarkeit von topisch verabreichtem Fluorouracil auftritt, die zu schweren lokalen und schwerwiegenden systemischen Nebenwirkungen führen kann und durch die antimetabole Wirkung von Fluorouracil bei hohen Dosen bedingt ist. Diese hohen Dosen werden mit Verrumal nicht erreicht, wenn es wie empfohlen angewendet wird.

Die Pharmaassistentin geht dem Mann sagen, dass er auf das Rezept nur eine Packung bekommt – und der flippt völlig aus: Er sei selber mal Apotheker gewesen in Spanien (wann? der Mann ist ziemlich alt). Er wisse Bescheid und er brauche das Verrumal auch nicht zum aufpinseln, sondern weil er damit Bäder machen wolle (!). Deshalb reicht auch eine Packung nicht … und sie soll nicht so blöd tun, immerhin bezahle er das ja auch selber.

Nein – immer noch. (WTF: Bäder?). Hat er auch dem Arzt erklärt, was er damit machen will??

Er hat es dann in einer anderen Apotheke versucht.

Nicht dass ich denke, dass er dort viel mehr Erfolg haben wird, wenn die Apothekerin ihren Job macht – dazu gehört auch der Schutz der Patienten manchmal gegen ihren Willen …